MODULO A.4
Dichiarazioni integrative per consorziata esecutrice, ausiliaria, cooptate

OGGETTO: LAVORI RELATIVI AL MIGLIORAMENTO SISMICO, RIQUALIFICAZIONE ENERGETICA ED ANTINCENDIO DELLA PALESTRA ANNESSA ALLA SCUOLA MEDIA DEL COMUNE DI MONTERONI D’ARBIA (SI) – CUP D99H18000110001 – CIG 95683861EB

Il sottoscritto ................................................................................................................................ 
nato a …………………………………………………. il …………………………………….. 
in qualità di (barrare la casella che interessa) 
□	Rappresentante Legale 
□	Procuratore del legale rappresentante (giusta procura allegata alla presente rilasciata dal Notaio) 
□	Curatore del fallimento dell’impresa sottoindicata, autorizzato all’esercizio provvisorio, autorizzato dal giudice delegato a partecipare a procedure di affidamento ai sensi dell’art. 110 co. 3 lett. a) D.Lgs 50/16 
dell’impresa (denominazione) ……………………………………………………………….... 
(sede legale) ……..……………………………………………………………………….……………… 
partecipante alla procedura aperta, svolta con modalità telematica: LAVORI RELATIVI AL MIGLIORAMENTO SISMICO, RIQUALIFICAZIONE ENERGETICA ED ANTINCENDIO DELLA PALESTRA ANNESSA ALLA SCUOLA MEDIA DEL COMUNE DI MONTERONI D’ARBIA (SI) – CUP D99H18000110001 – CIG 95683861EB
in qualità di (barrare la casella che interessa) 
□	Impresa Consorziata esecutrice ai sensi dell’art. 48 co. 7 2° periodo del D.Lgs. 50/2016 del Consorzio (indicare denominazione del Consorzio) ________________________ 
□	Impresa ausiliaria ai sensi dell’art. 89 del D.Lgs. 50/2016 dell’impresa avvalente (indicare denominazione) ___________________ 
□	Impresa Cooptata ai sensi dell’art. 92 co. 5 DPR 207/10 raggruppata con (indicare denominazione cooptante) ___________________ 

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al Decreto Legislativo n. 50 del 18 aprile 2016 e alla normativa vigente in materia,
DICHIARA 
nei confronti dell’operatore economico rappresentato, l’assenza delle cause di esclusione di cui all’articolo 80, comma 1, lett. b-bis) e comma 5, lett c-bis), lett. c-ter), lett. c-quater), lett f-bis, lett. f-ter) del D.Lgs. 50/2016, come successivamente modificato e integrato, ed in particolare: 
1) ai fini dell’art. 80, comma 1, lett. b-bis), del D.Lgs. 50/2016 i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D. Lgs 50/16 NON sono stati condannati con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena richiesta ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale per il reato di false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile; 
oppure 
(compilare di sotto solo se pertinente) 
nei confronti dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D.Lgs 50/16 sussiste quanto segue: 
a) [Indicare la data della condanna, del decreto penale di condanna o della sentenza di applicazione della pena su richiesta, la relativa durata e il reato commesso tra quelli riferiti agli artt. 2621 e2622 cc e i motivi di condanna] 
………………………….……………….………………………………………………… ……………………………….…………….……………………………………………… …………………………….……………….……………………………………………… ……………………………….………….………………………………………………… 
b) [Indicare i dati identificativi delle persone condannate] 
…………………………………………………………………………………..………… 
………………………………………………………………………………..…………… 
…………………………………………………………………………………..………… 
………………………………………………………………………………….…………..
c) [Indicare se stabilita direttamente nella sentenza di condanna la durata della pena accessoria] 
…………………………………………………………….……………………………… 
(compilare di sotto se pertinente)
e che ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l'esistenza di un pertinente motivo di esclusione (autodisciplina o “Self-Cleaning”, art. 80 co. 7 D. Lgs 50/16) 
a) [Indicare se la sentenza di condanna definitiva ha riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definita dalle singole fattispecie di reato e/o se la sentenza definitiva di condanna prevede una pena detentiva non superiore a 18 mesi] 
……………………………………………………………………………………………… 
b) [in caso di compilazione del punto a) che precede, indicare se i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D.Lgs 50/16 hanno risarcito interamente il danno o se si sono impegnati formalmente a risarcire il danno] 
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………… 
[in caso di compilazione del punto a) che precede, indicare se l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati] 
………………………………………………………………………………..…………… 
……………………………………………………………………………..……………… 
c) [se le sentenze di condanne sono state emesse nei confronti dei soggetti cessati di cui all’art. 80 comma 3, specificare di seguito ed indicare di seguito le misure che dimostrano la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata] 
…………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………… 

2) ai fini dell’art. 80, comma 5, lett. c-bis) del D.Lgs 50/2016, di non aver tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio e di non aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, e di non aver omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione;

3) ai fini dell’art. 80, comma 5, lett. c-ter) del D.Lgs 50/2016, di non aver dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili;
OPPURE
(compilare di sotto solo se pertinente)

ai fini dell’art. 80 comma 5, lett. c-ter) del D.Lgs 50/2016 dichiara quanto segue:
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….…………………

4) ai fini dell’art. 80, comma 5, lett. c-quater) del D.Lgs 50/2016, di non avere commesso inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato;

5)  ai fini dell’art. 80, comma 5, lett.  f -bis) del D. Lgs. 50/2016 di non aver presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere;

6) ai fini dell’art. 80, comma 5, lett.  f -ter) del D. Lgs. 50/2016 , che nei confronti dell’operatore economico non è presente iscrizione  nel casellario  informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti o che se presente non è in corso di validità quale causa di esclusione; 

OPPURE
 (compilare solo se pertinente)

ai fini dell’art. 80, comma 5, lett. c-quater) del D.Lgs 50/2016 sussiste quanto segue:
[Indicare gli estremi ed i contenuti della sentenza passata in giudicato, con il dettaglio dell’inadempimento e le misure conseguenti]
……………………………………………………………………………………………………
DICHIARA altresì:

7) Che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ……………………………………. O nel Registro della Commissione provinciale per l’artigianato ………………………. ed attesta i seguenti dati 
(per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione corrispondenti ad altro registro o albo equivalente secondo la legislazione nazionale di appartenenza)
a)	numero di iscrizione …………….………….…….
b)	data di iscrizione …………………..…….………..
c)	forma giuridica …………………………………..
-	che i dati identificativi (completare di seguito gli spazi pertinenti indicando nome, cognome, luogo e data di nascita, codice fiscale, qualifica) sono i seguenti (compilare la voce che interessa):
-	 titolare e i direttori tecnici dell’impresa individuale ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-	Tutti i soci ed i direttori tecnici della società in nome collettivo ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
-	Tutti i soci accomandatari ed i direttori tecnici nel caso di società in accomandita semplice ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
se si tratta di altro tipo di società o consorzio:
-	Tutti i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza o amministratore unico, ivi compresi institori e procuratori generali,
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
-	membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-	soggetti muniti di poteri di direzione
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-	soggetti muniti di poteri di controllo
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-	soggetti muniti di poteri di rappresentanza
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-	direttori tecnici
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-	socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (in caso di due soli soci, persone fisiche, i quali siano in possesso ciascuno del 50% della partecipazione azionaria, devono essere indicati entrambi; in presenza di socio unico persona giuridica, o, in caso di società con meno di quattro soci, di socio di maggioranza persona giuridica, devono essere indicati tutti i soggetti che ricoprono le cariche di cui al comma 3 del citato art. 80 del Codice nell'ambito di tale persona giuridica; in caso di due soli soci, persone giuridiche, i quali siano in possesso ciascuno del 50% della partecipazione azionaria, devono essere indicati tutti i soggetti che ricoprono le cariche di cui al comma 3 del citato art. 80 del Codice nell'ambito di ciascuna di tali persone giuridiche)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono stati soggetti cessati dalle cariche societarie indicate nell’art. 80 co. 3 del D.Lgs 50/2016 ovvero che i soggetti cessati dalle cariche societarie suindicate nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono i seguenti: (N.B. In caso di cessione di azienda o di ramo d’azienda, incorporazione o fusione societaria, si considerano cessati dalla carica anche i legali rappresentanti, direttori tecnici e amministratori che hanno operato presso la società cedente, incorporata o le società fusesi nell’ultimo anno ovvero che sono cessati dalla relativa carica in detto periodo)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8)	[ per le Imprese Ausiliarie ai sensi dell'art. 89 del D.Lgs 50/16]
-	Di possedere e fornire i seguenti requisiti tecnici di cui è carente il concorrente e che lo stesso ha indicato come oggetto di avvalimento: 
……….…………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………..
-	Di mettere a disposizione le seguenti risorse, collegate ai predetti requisiti:
………………………………………………………...……………………………………..………………………………………….………………………………………………………….………………………………………..……………………………………………
[Dovranno essere indicate in modo puntuale le risorse messe a disposizione del concorrente (risorse economiche o garanzie; attrezzature, mezzi o macchinari, beni finiti e materiali; personale; ulteriori e diverse risorse)]

e DICHIARA di obbligarsi verso il concorrente (indicare denominazione e ragione sociale del concorrente ausiliato) ……………………………………………………e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell'appalto le risorse suindicate necessarie di cui è carente il concorrente ed in proposito allega il contratto di avvalimento e copia della propria attestazione SOA;
-	di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 45 del D.lgs. 50/2016 e di non aver prestato avvalimento ad altro concorrente partecipante alla presente procedura di appalto; 
9)	[per i soli casi di avvalimento previsti dell'art. 110 co. 6 del D.Lgs 50/16] a seguito del provvedimento ANAC [riportare di seguito data ed estremi identificativi del provvedimento] …………………………………………………………………………… che subordina la partecipazione ai sensi dell’art. 110 co. 6 D.Lgs 50/16, di obbligarsi verso il concorrente (indicare denominazione e ragione sociale del concorrente ausiliato) ……………………………………………………………. e verso la stazione appaltante a subentrare all'impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara ovvero dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia più in grado per qualsiasi ragione di dare regolare esecuzione all'appalto;

10)	[per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267]
che, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare sono i seguenti ____________________________ e che tale provvedimento è stato rilasciato dal Tribunale competente di ____________________ nonché dichiara, in caso di partecipazione in Raggruppamento, di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267
11)	[Dichiarazioni in merito all’iscrizione nelle c.d. “White list”,nel caso siano presenti attività di cui all’art.1, comma 53 della Legge 190/2012  ]:
(barrare l’ipotesi che interessa)
 che l’impresa, società, o altro soggetto è iscritto nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (C.D. WHITE LIST) istituito presso la prefettura della Provincia in cui ha sede l’operatore economico 
oppure
 ha presentato domanda di iscrizione nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (C.D. WHITE LIST) istituito presso la prefettura della Provincia in cui ha sede l’operatore economico
12)	di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla Provincia di Siena con D.D.P. n. n. 11 del 31.01.2017 e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare ed a fare osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
13)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del GDPR 2016/679/UE e dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara;

	NOME E COGNOME DEL SOTTOSCRITTORE DICHIARANTE(1)

________________________________
(1)	Da sottoscrivere con firma digitale (in PDF/A) e inserire, unitamente al DGUE, sul sistema START